El Buen Gobierno Corporativo: ¿Remedio Inesperado para la Crisis del Sistema de Salud en Colombia?

De manera sencilla, podemos definir el Gobierno Corporativo como el conjunto de reglas que regulan las relaciones establecidas entre las diferentes partes interesadas de una empresa, con el fin de garantizar que cada una de ellas reciba una parte equitativa de sus dividendos, sean estos económicos, sociales o ambientales. Lo anterior resulta especialmente fundamental en Colombia para un sector como el de la salud, en el que confluyen la generación de incentivos adecuados para atraer inversionistas (cuyo capital es necesario para el desarrollo de la empresa), ganarse la confianza y credibilidad de los pacientes y sus familiares (usuarios de los servicios) y el cumplimiento de las expectativas del gobierno (que dirige, regula, inspecciona, vigila y controla el sistema).

Todo lo anterior no ocurre de forma automática debido a la existencia de asimetrías de información y a la imposibilidad de implementar contratos perfectos o cuasiperfectos entre los diferentes actores del sistema (Aseguradores, Prestadores, Pacientes, Gobierno, etc.) frente a cada una de las posibles eventualidades futuras y a los riesgos de fallo, como los que han llevado a la actual crisis.

A este respecto, son muchas las bondades del Buen Gobierno Corporativo (BGC) que condicionan, de una u otra forma, el desempeño y el valor de una empresa y que podrían aportar en buena parte y forma a la conjuración de la crisis por la que actualmente atraviesa el Sistema de Salud del país. Repasemos algunos de ellos.

Si en algo estamos de acuerdo la mayoría de los analistas del Sistema de Salud, es que una de las causas fundamentales de su perenne crisis es la falta de confianza entre sus actores, en especial, entre aseguradores y prestadores y proveedores de servicios y tecnologías de salud.

Esta desconfianza parte de las prácticas non sanctas tanto de unos como de otros, derivadas de la persecución indiscriminada de los intereses particulares de quienes ocupan posiciones de poder. En otras palabras, de lo que la ciencia de la administración ha denominado “el problema de agencia”, condimentado en nuestro caso con una exagerada dosis de corrupción, tanto pública como privada.

Para las empresas que fungen como actores del Sector, este problema se complejiza en la medida que los intereses de los administradores no solo riñen con los de los accionistas e interesados en el bienestar económico y financiero de la empresa, sino también con el de sus clientes, que para el Sistema de Salud no son, como se podría pensar, los usuarios del servicio (excepto en aquellos casos en los que estos pagan los servicios recibidos de su propio bolsillo), sino las EPS (para las IPS) y el Estado (para las EPS). Y esto se debe principalmente a la falta de incentivos adecuados en el modelo de aseguramiento, que premia la generación de utilidades por encima de la mejora del estado de salud de la población asegurada y de la calidad de la atención prestada con ese fin, lo cual se ve potenciado, además, por el deficiente control sobre los mencionados administradores por parte de los stakeholders.

Durante décadas, este control se ha entendido como la emisión de normas y requisitos dirigidos a las EPS e IPS, la mayoría de los cuales han demostrado no solo ser ineficaces, sino también ridículamente inadecuados.

Hay un principio de la gerencia y el liderazgo que, en el Sistema de Salud, se ha violado sistemáticamente desde la promulgación de la Ley 100 de 1993: “Si deseas que algo NO SE HAGA, encárgaselo a alguien que NO ESTÉ INTERESADO.” Permítanme elaborar este razonamiento.

Los sistemas de salud en el mundo deberían perseguir tres objetivos fundamentales: mejorar el estado de salud de la población, mejorar la calidad de los servicios prestados y reducir los costos per cápita de la atención. En ese orden estricto. Es decir, esos tres objetivos son lo que, como sociedad, DESEAMOS QUE SE HAGA. Ahora, se debe pensar en cómo hacer que quienes se encargan de ello SÍ ESTÉN INTERESADOS. Para lograrlo nos enfrentamos a varias dificultades: ¿cómo medir el cumplimiento de forma objetiva (indicadores y mecanismos de medición)? ¿Cómo organizar los incentivos para que los encargados se interesen en lograrlo (monitoreo, evaluación y control)? ¿Cómo evitamos que los intereses propios de los administradores vayan en contravía de los de las partes interesadas (gestión de riesgos legales y morales)?

Empecemos por la mejora del estado de salud de la población. Para medir dicho objetivo contamos con una batería indiscutible de indicadores tanto de proceso como de resultados que van desde la caracterización de la población, a través de perfiles de riesgo demográficos, epidemiológicos y socioeconómicos, hasta índices compuestos, como los QALYs y los DALYs, pasando por tasas, razones, incidencias y prevalencias que, básicamente, miden la velocidad a la que enferman y mueren los habitantes de un territorio por diferentes causas. También está muy bien establecido, cuáles de esas causas son atribuibles a fallas en el Sistema de Salud o a falta de gestión efectiva de este y contamos con mecanismos para hacer la medición (como el Análisis del Estado de la Situación en Salud -ASIS). La medición no es, pues, el problema.

Ahora viene el tema del interés: imaginemos por un momento un sistema en el que al asegurador se le paga una prima ajustada al riesgo de la población habitante de un territorio determinado, calculada no a partir de lo que se gastó el año anterior en atender a sus afiliados (que es lo que se hace ahora), sino en lo que se requiere para mejorar el estado de salud a partir de la línea de base del año anterior. Esta prima debería ser suficiente para prestar los servicios y suministrar las tecnologías de salud que la población requiera con necesidad y estaría ajustada a la posibilidad real y efectiva de hacerlo, es decir, a la capacidad instalada en el territorio en cuestión y la que efectivamente sería accesible en condiciones de oportunidad, pertinencia y eficiencia en el resto del país. También incluiría los costos de mantener sana a la población no enferma (promoción y prevención) y los que se deben incurrir en transporte y otros gastos de movilización dentro y fuera del territorio para recibir los servicios y suministrar las tecnologías de salud. Este pago estaría condicionado a la demostración efectiva del uso de esos recursos en la prestación de servicios y el suministro de tecnologías de salud a esa población, a costos razonables, dadas las condiciones en las que ello ocurre. Cada peso se trazaría desde su salida de la ADRES hasta su transformación en servicios y tecnologías a los pacientes.

Siguiente pregunta: ¿podemos medir todo eso? La respuesta es un rotundo y sonoro sí. Existen fórmulas matemáticas para calcular la demanda esperada de servicios de salud y la información necesaria para medir la capacidad instalada para prestar esos servicios reposa en el Registro Especial de Prestadores de Salud (REPS), aunque para ello esta herramienta requiere un perfeccionamiento que tampoco es complejo. También se cuenta con reportes (y se pueden establecer otros) mediante los cuales se pueden obtener los valores reales de cobro y pago por la prestación de servicios y el suministro de tecnologías de salud (consolidados en el Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial - SIIFA).

Al valor de esta prima inicial se le sumaría lo indispensable para cubrir los costos de administración en los que necesariamente deberá incurrir la aseguradora para garantizar la prestación de servicios y suministro de tecnologías en condiciones de calidad razonable, no como un porcentaje de la prima de riesgo como se hace ahora, sino como un valor fijado de acuerdo con el tamaño requerido de la organización dado el territorio cubierto y la población asegurada, a unos valores de mercado, incluidos los salarios de los directivos. Así, en lugar de que la estructura orgánica se defina por la cantidad de dinero disponible, se establecería con base en las necesidades para el cumplimiento de las funciones esenciales del aseguramiento establecidas en la Ley 1438 de 2011, como debe ser.

No habría en este pago inicial lugar a valores de utilidad o rentabilidad algunos. Para poder acceder a ellos, la EPS tendría que demostrar, cada año: el mejoramiento del estado de salud de esa población, con lo que se le podría, por ejemplo, adicionar hasta un 2% al valor de la prima; el mejoramiento de la calidad de la prestación (accesibilidad/oportunidad, seguridad, pertinencia, atención centrada en el paciente, costo-efectividad y equidad), lo que le permitiría acceder hasta un 1% extra, solo si se cumple el primer objetivo; y cumplidos estos dos un 1% adicional, por disminución del costo per cápita de atención, es decir el no uso de la totalidad de la prima de riesgo para lograr los dos objetivos precedentes. En resumen, la utilidad sería un premio al cumplimiento de las metas socialmente deseables, una vez hecho el trabajo, y no por la capacidad de pagar menos o peor, ocultar los costos reales o realizar malabares financieros, que hoy en día, además, se desembolsa por anticipado.

¿Qué pasaría si una aseguradora no cumpliera con los objetivos y, además, no pudiera justificar el uso del dinero entregado inicialmente? Se los dejo a su imaginación. Por mi parte tengo una mente bastante creativa que me impulsa a idear toda clase de castigos dignos de la Divina Comedia para los pobres mortales que sean sorprendidos en tales actos de corrupción. Pero eso excede el alcance de este escrito.

En cuanto a los intereses propios de los administradore, el famoso “problema de agencia”, la solución más sencilla y que por lo tanto, parafraseando a Ockham y su famosa navaja, debe ser la correcta, es la que metafóricamente se conoce como “urna de cristal”: total transparencia del uso de recursos, con tableros de control de acceso publico a través de los cuales se pueda consultar el trámite de facturas (radicación, procesamiento, auditoría y pago) con indicadores de equidad (pagos en volumen similar a prestadores de servicios y proveedores de tecnologías de salud con volúmenes de facturación y edad de cartera similares), desviaciones de frecuencia e intensidad de uso (por ejemplo, días promedio de estancia) y costos por servicios finales (p. ej., costo por egreso hospitalario) en instituciones de nivel de complejidad comparables y por territorio, etc. Eso, y un buen palo.

En este panorama es en el que imagino las prácticas de BGC: gestión del riesgo legal y moral, control de los administradores por parte de Juntas Directivas en las que participe el Estado, rendición de cuentas milimétrica, cuidado riguroso de los intereses de todas las partes interesadas. Solo así, tendríamos un Sistema de Salud en el que a las personas no les ocurra lo que se denuncia a propósito de las redes sociales informáticas: “Si no eres quien paga, ni a quien le pagan, entonces eres el producto.”